こんにちは。梶本クリニックの看護部長を務めております川上と申します。大阪厚生年金病院の看護専門学校を卒業後、同病院で梶本先生と職場を共にしました御縁で、昭和63年６月より当クリニックに勤務しています。早いもので20余年が経ちましたが、入職当時から現在も通院されている患者様が何人もいらっしゃいます。

透析施設では患者様とスタッフが週３回、変わらぬ顔ぶれでお会いすることになります。しかし、これほど頻繁に顔を会わせていると家族のような感覚になってしまい、ともするとお互いの甘えやわがままを出してしまいがちになります。長い間のお付き合いですから、スタッフと患者様がお互いに思いやりを持って接することが大切なのは勿論です。かといって慇懃無礼なまでの言葉遣いが必要なはずもなく、時には厳しい言葉をお掛けすることもありますが、ほどほどに「良い加減、バランス」がとれたコミュニケーションを作っていくように心掛けています。

さすがに長く勤務を続けていますと、患者様の体調のみならず御気分まで分かるようになってきました。しかし、その反面で心配りの足りなさに反省させられことも少なくありません。たとえば御家族から「家に帰ると愚痴ばかり言っている。」とか、看護助手から「飲み残した薬が通院用袋の中に沢山余っています。」、送迎車の運転手から「足元が危なくて転びそうになっています。」といった情報を耳にすると、何故、もっと早く気付かなかったのか・・・、もう少ししっかりと患者様のお話を聞いていれば・・・、と後悔することもあります。あるいは患者様から「何のために生きているのか？先も見えない、生きる目的がない。」などと投げかけられ、返答に窮してしまうこともあります。ですから患者様のお言葉や御様子には、常日頃から医師とは異なる看護師の目線で細やかな注意を払うように努力しています。透析患者様が大なり小なりの心の葛藤を抱えていらっしゃるのは当然のことであり、とても十分とは言えませんが、医師や看護スタッフ、そして御家族とも協力しながら少しでも問題解決を図るように努めて参ります。

また、より良い透析医療にはスタッフの努力は勿論のこと、患者様の正しい自己管理が不可欠なことは言うまでもありません。そのためにはスタッフ全員が患者様の心身両面を正しく見極めることができる「眼」と「耳」、そして豊富な「知識」に裏付けられた「触覚」を養い、適切なアドバイスを発信することが皆様の透析ライフをお手伝いする上で重要なポイントとなります。当クリニックの看護師、臨床工学士、看護助手、医療事務員といったスタッフには10年以上も勤続するベテラン職員が少なくありません。また最近の患者様の増加に伴い若いスタッフも増員して新鮮な視野を保つ努力も怠りません。ベテランの経験に加えて新人の斬新な意見にも耳を傾け、最新の透析医療と眼前の透析患者様を見つめ続けることで患者様のニーズにお応えできる、そして選ばれるクリニックとなるように努力して参りたいと思っております。

アメリカ疾病予防管理センター（CDC）のガイドライン、および厚生労働科学研究費事業による「標準的な透析操作と院内感染予防に関するマニュアル」に準拠して当院独自の感染対策マニュアルを作製しています。

たとえば透析開始時に針を刺す時と透析終了時に針を抜く時には、血液が飛散するリスクが最も高くなります。このため担当するスタッフには手袋、ビニールエプロン、マスク、ゴーグルの着用を義務付けています。 このうちゴーグル以外は使い捨てとして随時交換することにより、職員を介した感染の予防を図っています。 あるいは消毒薬、消毒綿球、ガーゼ、穿刺部保護用のフィルムは全て1回分ずつ単包化したものを使用しています。物品棚より患者様毎に必要分を取り出し、使用しなかった場合は未開封であっても物品棚に戻さずに廃棄しています。また絆創膏、駆血帯、手枕等は当院より各患者様に個人用としてお渡ししており、他の患者様と共用することはありません。このように物品を介した院内感染の予防にも配慮をしています。

Ｂ型肝炎ウイルス抗原陽性の（Ｂ型肝炎に感染している）患者様については、他の患者様への万一の血液飛散のリスクを避けるため、感染症スペース内での透析をお願いしています。

このスペースは患者様の疎外感を無くすために透明のアクリル板で周囲と仕切られています。またＣ型肝炎抗体陽性の患者様にも感染症ゾーン内のベッドを使用して頂いております。またインフルエンザが発症した際には、感染症ゾーン内の孤立したベッドをスライド・スクリーンで囲んだ半個室状態にして使用しています。スタッフ配置は日毎に調整され、感染症ベッドを担当するスタッフは出来る限り非感染症ゾーンの患者様と接触しないように配慮されています。

インフルエンザ・ワクチンはもちろんのこと、高齢の患者様には肺炎球菌ワクチンの予防接種を積極的にお勧めしています。

近年、透析患者様のフットケアが注目されています。透析患者様の下肢には、

1. 閉塞性動脈硬化症（ASO）、末梢動脈疾患（PAD）を併発しやすい
2. 糖尿病や栄養不全のために免疫力が低下し、細菌感染を起こしやすい
3. 尿毒素が蓄積して皮膚が弱く乾燥している
4. 尿毒症や糖尿病で神経が障害され、知覚が鈍化している

といった特徴があります。ですから靴擦れや爪切で生じた小さな傷や魚の目、胼胝（タコ）といった、健常人であれば何でもない病変が驚くほど急激に重症化し、時には下肢切断に至ってしまうこともあります。下肢を切断すれば生活の質が大きく損なわれるのは当然ですが、現実はより深刻であり約半数の患者様が１年以内に死亡するといわれています。こういった最悪の事態を避けるためには、日頃から患者様が御自身の足に注意を払うことが大切です。しかし高齢患者様には視力が低下している方も多く、医療スタッフによるフットケアが重要視されるようになりました。当院では常勤医による定期的な下肢診察を漸次開始しています。また皮膚科外来を併設していますので、専門医の診察も受けやすくなっています。もちろん血管造影などの精査が必要であれば、積極的に近隣の高次医療施設に御紹介しています。要は早く見つけて放置しないことです。１本でも多くの足を切断から救済することを目指しています。

透析療法を続けるためには、定期的な胸部X線撮影が必要になります。撮影時の放射線被爆量は僅かなものですが、生涯にわたる治療であることを考えれば出来る限り被曝量を減らすべきなのは当然です。当院ではインバーター方式X線発生装置を導入すると共に、コンピューターによるデジタル画像処理を行っています。これらの機器の組み合わることにより、旧来のX線撮影装置と比較して放射線被爆量を30～40％軽減することが可能となりました。

いわゆるエコー検査を行う機械です。定評のある東芝社製のNemio 30を導入しており、腹部（肝臓・膵臓・胆嚢・腎臓など）、心臓の他にも、頚部（甲状腺、副甲状腺）やシャント血管を観察することが出来ます。長期に透析療法を続けていると悪性腫瘍が発生しやすくなることが知られており、腹部エコー検査による早期発見が期待されています。また心臓エコー検査では心機能の評価や心臓弁膜症、血栓の有無を観察するのみならず、心房や下大静脈の大きさを測定してドライウェイト調整の参考にしています。エコーは検査に伴う痛みや身体への悪影響が全くない優れた検査方法であり、定期的に専門医を招いて行っています。

透析患者様では透析骨異栄養症のために骨塩量が減少することが少なくありません。当院では、Dual energy X-ray absorptiometry （DXA法）といって、異なる２つのエネルギーのX線を利用して前腕の骨密度を測定する骨塩量測定装置（ボナライザー）を導入し、すべての患者様に定期的に実施しています。

感染対策委員会は診療に伴う院内感染の予防と施設内の衛生管理を目的として活動しています。たとえばアメリカ疾病予防管理センター（CDC）基準に準拠した当院独自の感染対策ガイドラインを作製し、特に入職者には重点的な研修を行って周知徹底を図っています。また患者様の休憩室やトイレに至るまで院内の衛生状態を監視し、清掃や消毒に対する提言を行っています。これらの活動内容は2ヵ月毎の定例会議で討議され、問題点の見直しを行うとともに、感染対策関連の研究会、公開セミナーには積極的に参加して最新情報の取得に努めています。

一方で患者様に対しても、正しい手洗い方法を御指導するといった試みも行っています。手洗い後も皮膚表面に残存する細菌に関する調査を行い、この結果を学会でも報告しました。

事故対策委員会は、より安全な透析医療を提供するためのリスクマネージメントを行っています。院内で発生したすべてのインシデントやアクシデントは収集ソフト｢どっきり！ひやり｣に掲載されますので、一覧として表示することができます。そして各事例について考えられる要因を列挙し、SHELL分析を行っています。これは多岐にわたる事故要因を、

1. 形にならないソフトウェアの要因（Software）
2. 形のあるハードウェアの要因（Hardware）
3. 環境の要因（Environment）
4. 当事者以外の関係者の要因（Liveware）
5. 当事者の要因（Liveware）

に分類し、どこに問題があるかを見極めようとする手法です。毎月の定例会議には10件前後の事故事例が報告され、SHELL分析結果に基づいて改善策が協議されています。そして新たなマニュアルを作製して関連職員に周知徹底することにより、医療事故ゼロを目指しています。

防災委員会では火災や震災といった災害が発生した際に、被害を最小限に抑え、その後の透析医療を出来る限り円滑に継続させることを目的とした活動を行っています。
　
　たとえば避難経路、避難器具、災害時持ち出し物品、緊急時連絡マニュアル等の整備・点検・更新を行います。最近では蓄光テープによる避難経路の表示や、歩行困難な患者様が座ったまま階段を避難できるEVAC  CHAIRを導入しました。スタッフに対しては、「防災対策マニュアル」を作製して緊急時の対応を統一しています。また患者様にも、より平易な内容とした「防災の手引き」や、災害時に止むを得ず他院で透析を受けるために透析条件を記載した「人工透析カード」を配布しています。
　
　ひとたび災害が発生すれば患者様の御協力も必要不可欠となります。そこでスタッフによる避難訓練以外にも、患者様にも御参加頂く避難訓練を毎年実施しています。また毎年2回、防災週間と防災ボランティア週間内に災害用伝言ダイヤルの練習も行っています。
　
　今後ともハードウェアであるクリニック設備の充実、ソフトウェアであるスタッフの災害対応力の強化、そして患者様の災害に対する意識向上を三位一体とした防災対策に取り組んでいきます。

接遇委員会では、より気持ちよく透析医療を受けて頂けますよう｢マナーと気遣い｣について話し合っています。また院内意見箱の設置はもちろんのことですが、1、2年毎には全ての患者様を対象に満足度アンケートを実施し、問題点の洗い出しを行っています。例えば｢ベッドの書類棚にファイル類を出し入れする音が気になる」との御意見には、棚にスポンジを貼付するといった対応を行いました。また患者様体験と称して、スタッフが透析ベッドに実際に臥床する試みも実施しました。腕を固定された状態で4時間、透析中の患者様と並んで臥床することで、患者様目線から問題点を探ろうとするものです。

今後とも、何かお気付きの点がありましたら、お気軽にお声を掛けて下さい。